| Entry Form | Sunday March 28, 2010 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hangtime MX
Park 13253 East State Road 114 Akron, Indiana 46910 |
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| Rider Name (First and Last Name): _____________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Date of Birth: _____________________ AMA#: _____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Riding #: _________ Bike Brand: __________ Engine Displacement: _______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address: ________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| City, State, Zip Code: ___________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I understand there is no medical coverage provided for todays events. I understand I am responsible for all medical expenses that would occur as a result of injury. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rider Signature: _________________________________________________________________ Date ______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Signature of parent or legal guardian: _________________________________________________ Date ______________ |
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